Dein persönlicher Gesundheitsfragebogen
Bitte fülle den Bogen vor deinem Termin aus. So können wir die Behandlung optimal auf dich abstimmen.
1. Allgemeiner Gesundheitszustand
1.1 Wie würdest du deinen aktuellen Gesundheitszustand beschreiben?
😥
🙁
😐
🙂
😀
Sehr gut Schlecht
1.3 Hast du bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten?
Pflichtfeld.
1.5 Hast du Diabetes?
Pflichtfeld.
1.2 Nimmst du regelmäßig Medikamente ein?
Pflichtfeld.
1.4 Hast du eine bekannte Nierenerkrankung?
Pflichtfeld.
1.6 Bist du schwanger oder stillst du?
Pflichtfeld.
2. Was sind deine Hauptbeschwerden oder Ziele?
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Pflichtfeld. Wählen Sie eine oder mehrere Optionen aus
2. Wie können wir Dich kontaktieren?
3. Erfahrung mit Infusionstherapie
Hattest du schon mal eine Infusionstherapie?
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Pflichtfeld.
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