Dein persönlicher Gesundheitsfragebogen
Bitte fülle den Bogen vor deinem Termin aus. So können wir die Behandlung optimal auf dich abstimmen.
1. Allgemeiner Gesundheitszustand
1.1 Wie würdest du deinen aktuellen Gesundheitszustand beschreiben?
😥
🙁
😐
🙂
😀
Sehr gut
Schlecht
1.3 Hast du bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten?
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
1.5 Hast du Diabetes?
Ja, Typ 1
Ja, Typ 2
Nein
1.2 Nimmst du regelmäßig Medikamente ein?
Ja
Nein
Wenn ja, welche und wann?
1.4 Hast du eine bekannte Nierenerkrankung?
Ja
Nein
Wichtig für Hochdosis-Vitamin-C
1.6 Bist du schwanger oder stillst du?
Ja
Nein
2. Was sind deine Hauptbeschwerden oder Ziele?
Müdigkeit / Energiemangel
Stress / Burnout
Konzentrationsprobleme
Hautprobleme
Immunschwäche / häufig krank
Gelenkschmerzen / Entzündungen
Sportliche Regeneration
Anti-Aging / Longevity
2. Wie können wir Dich kontaktieren?
3. Erfahrung mit Infusionstherapie
Hattest du schon mal eine Infusionstherapie?
Ja
Nein
Wenn ja, welche und wann?
Wie können wir Dich erreichen?
Herr
Frau
Frau
Afghanistan
Albanien
Algerien
Andorra
Angola
Antigua und Barbuda
Anguilla
Argentinien
Armenien
Aruba
Australien
Österreich
Aserbaidschan
Amerikanisch-Samoa
Ascension
Åland-Inseln
Bahamas
Bahrain
Bangladesch
Barbados
Weißrussland
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bosnien und Herzegowina
Botswana
Bonaire, Sint Eustatius und Saba
Brasilien
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Britische Jungferninseln
Brunei Darussalam
Burkina Faso
Bulgarien
Burundi
Kap Verde
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kaimaninseln
Zentralafrikanische Republik
Tschad
Chile
China
Weihnachtsinsel
Cocos (Keeling)-Inseln
Kolumbien
Komoren
Kongo
Demokratische Republik Kongo
Cookinseln
Costa Rica
Kroatien
Kuba
Curaçao
Zypern
Elfenbeinküste
Tschechien
Dänemark
Dschibuti
Dominica
Dominikanische Republik
Ecuador
Ägypten
El Salvador
Äquatorialguinea
Eritrea
Estland
Eswatini
Äthiopien
Färöer
Falklandinseln
Fidschi
Finnland
Frankreich
Französisch-Guayana
Französisch-Polynesien
Gabun
Gambia
Georgien
Deutschland
Ghana
Gibraltar
Griechenland
Grönland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Guernsey
Haiti
Honduras
Hongkong
Ungarn
Island
Indien
Indonesien
Iran
Irak
Irland
Isle of Man
Israel
Italien
Jamaika
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Jordanien
Kasachstan
Kenia
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Kirgisistan
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Litauen
Luxemburg
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Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marshallinseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
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Mexiko
Mikronesien
Moldawien
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mosambik
Myanmar (Burma)
Namibia
Nauru
Nepal
Niederlande
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolkinsel
Nördliche Marianen
Nordkorea
Nordmazedonien
Norwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palästina
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Polen
Portugal
Puerto Rico
Katar
Réunion
Rumänien
Russland
Ruanda
Samoa
Saint-Barthélemy
St. Helena
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
Saint-Martin
Saint-Pierre und Miquelon
St. Vincent und die Grenadinen
San Marino
São Tomé und Príncipe
Saudi-Arabien
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Singapur
Sint Maarten
Slowakei
Slowenien
Salomonen
Somalia
Südafrika
Südkorea
Südsudan
Spanien
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard und Jan Mayen
Schweden
Schweiz
Syrien
Tadschikistan
Taiwan
Tansania
Thailand
Osttimor
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad und Tobago
Tristan da Cunha
Tunesien
Türkei
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Uganda
Ukraine
Vereinigte Arabische Emirate
Vereinigtes Königreich
Vereinigte Staaten
US-Jungferninseln
Uruguay
Usbekistan
Vanuatu
Vatikanstadt
Venezuela
Vietnam
Wallis und Futuna
Westsahara
Jemen
Sambia
Simbabwe
Bestätigen
Bestätigen
Ich bestätige dass alle Angaben wahrheitsgemäß sind.*
Ich bin damit einverstanden dass meine Daten zur Behandlungsplanung verwendet werden.*
Ich stimme den
Allgemeine Geschäftsbedingungen zu
*
Weiter zur Bezahlung
